Թմբիրը (կոմա) դա կենտրոնական նյարդային համակարգի գործունեության խորը ճնշվածության վիճակն է, որի ժամանակ մարդը կորցնում է գիտակցությունը, արտաքին գրգռիչներին արձագանքելու կարողությունը (ռեակցիա), տեղի են ունենում օրգանիզմի տարբեր համակարգերի կենսագործունեության ծանր խախտումներ:
Թմբիրային վիճակի հանգեցմանը նպաստող հիվանդության բացահայտումն ու բուժումը հաճախ շատ դժվար է, նամանավանդ` նախահիվանդանոցային փուլում: Թմբիրի ժամանակին ախտորոշումը, հիվանդին նախաբժշկական և բժշկական օգնության արագ, ճիշտ ցուցաբերումը, հիվանդանոցի վերակենդանացման բաժանմունք նրան անմիջապես տեղափոխելը թմբիրային վիճակից հիվանդին հանելու հիմնական բաղկացուցիչներն են:
Հիվանդության ծագման, զարգացման պատճառագիտությունը (էթիոպաթոգենեզ):
Կախված պատճառից` թմբիրը լինում է առաջնային և երկրորդային: Կիսագնդերի կամ գանգուղեղի ցողունի անմիջական օջախային վնասմամբ բնութագրվող առաջնային թմբիրը կազմում է գիտակցության ճնշման բոլոր դեպքերի մոտավորապես 30%-ը: Գանգուղեղային թմբի հիմնական պատճառներն են`
- անոթային հիվանդությունները (ներուղեղային և ենթաոստայնային արյունազեղում, իշեմիկ կաթված),
- գանգուղեղային վնասվածքը (գանգուղեղի սալաջարդ, ներգանգային արյունային ուռուցք (հեմատոմա),
- վարակային ախտահարումները (ուղեղաբորբ (էնցեֆալիտ), գանգուղեղի կամ ողնուղեղի պատյանների բորբոքում (մենինգիտ), ուղեղի թարախակույտ (աբսցես),
- նորագոյացությունները (ներգանգային նախնական ուռուցքներ, վարատական (մետաստատիկ) ուռուցքներ),
- վերնոտային (էպիլեպսային)նոպաները, հետնոպային վիճակը:
Գլխուղեղի ցողունի և կեղևի սփռուն ախտահարումը բնորոշ է երկրորդային թմբիրներին: Այն հետևանք է`
- ներքին օրգանների և ներզատիչ գեղձերի ծանր ախտահարումների (լյարդային, երիկամային, ենթաստամոքսագեղձային, գերշաքարարյունային (հիպերգլիկեմիական), մակերիկամային, ենթավահանագեղձային, սակավարյունային և այլ թմբիրներ),
- թունային գործոնների (էթանոլի, բարբիտուրատների, տրանկվիլիզատորների, շմոլ գազի, ֆոսֆորային նյութերի և այլնի ազդեցություն),
- ֆիզիկական գործոնների (ջերմային, նվազաջերմային և այլ թմբիրներ),
- սովածացման (սննդախանգարային թմբիր):
Թմբիրային վիճակի ծանրությունը պայմանավորված է գլխուղեղի և օրգանիզմի այլ համակարգերի, առաջին հերթին սիրտանոթային և շնչառական օրգանների ախտահարման աստիճանով:
Թմբիրային վիճակի զարգացման մեխանիզմները, չնայած դրանց պատճառների բազմազանությանը, ունեն ընդհանուր գծեր: Հյուսվածքների թթվածնային քաղցի զարգացումը (թթվածնաքաղց` հիպօքսիա), որ բնորոշ է թմբիրին, ավելի հաճախ ուղեկցվում է ձևափոխական (մետաբոլիկ) թթվագարության (ացիդոզ) առաջացմամբ, օրգանիզմի էլեկտրոլիտային հավասարակշռության, բջիջներում և հյուսվածքներում էներգետիկական գործընթացների խախտմամբ: Կենտրոնական նյարդային համակարգի ճնշմանը բնորոշ են բջջային կառուցվածքների իշեմիան, միկրոշրջանառության խախտումները, անոթի արտաքին թաղանթի այտուցի առաջացումը և արյունազեղումը, ներգանգային ճնշման բարձրացումը, ուղեղի և ուղեղի թաղանթի այտուցը:
Թմբիրի զարգացումն ուղեկցվում է օրգանիզմի կարևոր օրգանների գործունեության, առաջին հերթին շնչառության և արյան շրջանառության խաթարմամբ (հևոց, շնչարգելություն), որոնց նպաստում են հավելյալ գործոններ` լեզվի հետանկում, փսխանքային զանգվածների կլանում, կոկորդի այտուց և այլն: Արյան շրջանառության խաթարումները բնորոշում են անոթային լարվածության (տոնուս) և զարկերակային ճնշման իջեցմամբ, շրջանառվող արյան ծավալի նվազումով, սրտի ռիթմի խանգարումով, սրտային սուր անբավարարության զարգացմամբ (թոքերի այտուցներ):
Ախտորոշումը: Թմբիրային վիճակների պատճառների բացահայտումը երբեմն զգալիորեն դժվար է: Առաջին հերթին դա վերաբերում է այն իրավիճակին, երբ հնարավոր չէ հավաքել հիվանդի անցյալի և կրած հիվանդությունների մասին տվյալներ (անամնեզ) և բացակայում են հիվանդությանը կամ հիվանդագին վիճակին բնորոշ այն նշանները, որոնք նպաստում են թմբիրի զարգացմանը (արտաքին ազդեցություն): Բժիշկներն ու բուժքույրերը այդպիսի դժվարությունների չեն հանդիպում այն դեպքում, երբ առկա է թմբիրային վիճակի զարգացման ընթացքում ախտորոշված հիվանդությունը:
Թմբիրի ախտորոշման համար մեծ նշանակություն ունի հիվանդի հարազատներից ու շրջապատի մարդկանցից նրա անցյալի և կրած հիվանդությունների վերաբերյալ տեղեկություններ հավաքելն ու նրան զննելը: Անհրաժեշտ է հարցուփորձով պարզել գիտակցության ընկճվածությանը նախորդող հանգամանքները` նմանատիպ երևույթներ նախկինում դրսևորվե±լ են, ի±նչ հիվանդություններից է տառապում հիվանդը և ստանո±ւմ է արդյոք դեղորայքային բուժում: Այս պարագայում զգալիորեն օգնում են հիվանդի մոտ առկա բժշկական փաստաթղթերը, դեղատոմսերը, բժշկական պատրաստուկները: Ախտորոշման գործում բժշկին էականորեն կարող են օգնել ոչ վաղ անցյալի վնասվածքների, ալկոհոլի, թմրամիջոցների գործածման վերաբերյալ տեղեկությունները և այլն:
Ֆիզկալ հետազոտության միջոցով բուժքույրը կարող է արձանագրել թմբիրի ծանրության 3 աստիճան`
- առաջին (մակերեսային թմբիր)` գիտակցության լիակատար կորուստ, հիվանդին հնարավոր չէ արթնացնել, ցավային գրգիռներին հիվանդն արձագանքում է պարզագույն անկանոն շարժումներով,
- երկրորդ (խորը թմբիր)` մակերեսային թմբիրից այն տարբերվում է ցավային գրգիռների նկատմամբ շարժողական ռեակցիայի բացակայությամբ,
- երրորդ (անկորովություն կամ ատոնիկ թմբիր)` ուժեղ ցավային գրգռումների և ռեֆլեքսների (բբային, եղջրակային և այլն) նկատմամբ շարժողական ռեակցիայի լիակատար բացակայություն:
Հիվանդի հանգամանալի զննումը հաճախ նպաստում է թմբիրի ծագումնաբանությանը վերաբերող առանձնահատուկ նշանների բացահայտմանը: Գնահատվում է մաշկի, բերանի խոռոչի և լեզվի լորձաթաղանթի, ինչպես նաև ակնախնձորի, բբերի վիճակը, անոթազարկը, շնչառությունը, մարմնի ջերմաստիճանը, զարկերակային ճնշումը: Որոշակի ախտորոշիչ արժեք ունի հիվանդի արտաշնչած օդի հոտը: Ախտորոշման առումով նշանակալի օժանդակող գործոն է հիվանդի նյարդաբանական կարգավիճակի գնահատումը (ռեֆլեքսների, մենինգիտային ախտանշանների և այլ հիվանդությունների առկայություն):
Ներկայացնում ենք բժշկական պրակտիկայում թմբիրային վիճակի հիմնական պատճառները և կլինիկական առավել ակնառու նշանները:
1. Ուղեղային թմբիրը, կախված դրա հարուցման պատճառներից, ունի կլինիկական ընթացքի որոշակի տարբերություններ:
Ուղեղի կամ ենթաոստայնային տարածության արյունազեղումը բնութագրվում է թմբիրի հանկարծահաս զարգացմամբ, հաճախ` անզսպելի փսխումով, հոգեշարժիչային գրգռումով, դողէրոցքային ցնցումներով: Երակազարկը դառնում է լարված և հաճախակիացած, զարկերակային ճնշման մակարդակը բարձրանում է, շնչառությունը` հաճախակիանում, մարմնի ջերմաստիճանը` բարձրանում, իսկ ենթաոստայնային արյունազեղման դեպքում ի հայտ է գալիս մենինգիտային ախտանշանների մի ամբողջ համալիր:
Գանգուղեղային վնասվածքի դեպքում հնարավոր է գիտակցության ինչպես ակնթարթային (վնասվածքի պահին), այնպես էլ աստիճանաբար խորացող կորուստ: Երկրորդ դեպքին նախորդում են հոգեշարժիչային գրգիռը, գլխացավը, սրտխառնոցը, փսխումը: Զննման տվյալները հաստատում են թմբիրի հետվնասվածքային ծագումը` գլխի արտաքին վնասվածքները (արյունազեղումից գոյացած ուռուցք և այլն), ականջից կամ քթից արյունահոսությունը, ակնակապիճների շրջանում արյան ենթազեղումները, բբերի տարբեր մեծությունը (ասիմետրիա):
Տոնիկ և կլոնիկ ջղաձգությունների հետ մեկտեղ գիտակցության հանկարծահաս կորուստը, շրթունքների փրփրակալելը, լեզուն կծելը, ակամա միզումը և կղումը, մաշկի վրա արյան ենթազեղումները, բբերի լայնացումը բնորոշ են վերնոտային թմբիրին:
Վարակիչ հիվանդությունների ներգործությամբ առաջացած թմբիրը (մենինգիտ, էնցեֆալիտ և այլն) զարգանում է դանդաղ. դրան նախորդում է մարմնի ջերմության բարձրացում, թունավորման երևույթներ (ընդհանուր թուլություն, գլխացավեր, սրտխառնոց, փսխում, ախորժակի վատացում և այլն), մաշկի վրա ցանի առաջացում (արյունազեղային ցան), երակազարկի և շնչառության հաճախացում, մենինգիտային ախտանշանների համախումբ (ծոծրակային մկանների պնդություն և այլն):
Թմբիրային համանման` աստիճանական զարգացման երևույթ նկատվում է նաև ուղեղի ուռուցքների դեպքում` ի հետևանս ուղեղի այտուցի, նրա ցողունի տեղաշարժի և ներգանգային ճնշման բարձրացման: Գիտակցության կորուստը վրա է հասնում սուբյեկտիվ դրսևորումների (մշտական գլխացավ, քնկոտություն, գիտակցության մշուշման կարճատև պահեր, սրտխառնոց, թեթևացման չհանգեցնող փսխում և այլն) բավականին տևական փուլից և օբյեկտիվ նախանշաններից (օջախային նյարդաբանական ախտանշաններ, զարկերակային ճնշման` երակազարկի դանդաղումով զուգորդվող բարձրացում) հետո:
2. Ներքին օրգանների և ներզատիչ գեղձերի գործառույթների ծանր խանգարման հետևանքով առաջացող թմբիրը զարգանում է աստիճանաբար (բացառություն է նվազ շաքարայնության (հիպոգլիկեմիա) հետևանքով առաջացող թմբիրը):
Լերդային (լյարդային) թմբիրը լյարդի վիրուսային սուր բորբոքման, քրոնիկական լերդաբորբի, լյարդի թորշոմման (ցիռոզ), լյարդագրգիռ թույներով լյարդի ախտահարման (մեռուկ) բարդություն է: Դրա հիվանդահարույց էությունը փոխանակության նյութերի (ամիակ, ֆենոլին և այլն) կուտակումն է օրգանիզմում, թթվահիմնային համակցման խախտումները (ձևափոխական թթվագարության (ացիդոզ) զարգացում) և գլխուղեղի տարբեր կառուցվածքների ախտահարմանը նպաստող ու գիտակցության կորստի հանգեցնող էլեկտրոլիտային հավասարակշռության խաթարումները: Թմբիրի զարգացմանը նախորդում են հոգեհուզական գրգռումը, հանկարծահաս և սուր զառանցանքների փուլերը` տոնիկ և կլոնիկ ջղաձգությունով զուգորդվող և ընկճախտով ու քնկոտությամբ հերթագայվող: Լերդային թմբիրի առանձնահատուկ նախանշանների թվին են դասվում բերանից արձակվող լերդահոտը, մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների դեղնուկայնությունը, ------ ը, մազանոթների կայուն լայնացումը, որ հաճախ արտահայտվում է դեմքի վրա բոսորակարմիր խալերի ձևով, մաշկի վրա կապտուկները և արյան ենթազեղումները, տեղային գերարյունությունը (հիպերեմիա) ափերին (ափային կարմրամաշկություն), փորի ջրակալումը` փորի վրա երակային արտահայտված գծագրմամբ, լյարդի մեծացումը (եզրը` պինդ ու խորդուբորդ): Երակազարկը` հաճախակի, հաճախ` թելանման, զարկերակային ճնշումը` իջած, շնչառությունը` խորը, աղմկոտ: Հաճախակի տեղի է ունենում փսխում, քթից ստամոքսաղիքային արյունահոսություն, նվազում է միզարտադրությունը. հիվանդը նիհարում է, ջերմությունը` բարձրանում: Սեպսիսի զարգացման հետ սովորաբար տեղի է ունենում վարակների միախառնում:
Միզարյունային թմբիրը զարգանում է լյարդային քրոնիկական անբավարարության վերջին փուլում: Այն հետևանք է մի շարք քրոնիկական հիվանդությունների, առաջին հերթին` պիելոնեֆրիտի, երիկամի մալպիգյան մարմնիկի անոթային կծիկի բորբոքման, զարկերակային ճնշման խիստ բարձրացման հիվանդության, շաքարային դիաբետի, միակցող հյուսվածքի համակարգային հիվանդությունների (համակարգային կարմիր գայլախտ (մաշկի տուբերկուլոզ)), միզաբանական (միզաքարային հիվանդություն և այլն) և մի շարք այլ հիվանդությունների:
Երիկամային քրոնիկական հիվանդություններին յուրահատուկ` երիկամների համակենտրոնացնող և արտազատող գործառույթի խաթարումը ուղեկցվում է օրգանիզմից սպիտակուցների, ճարպերի և ածխաջրերի մշակումից արտածված ձևափոխված նյութերի դուրսբերման խանգարմամբ, արյան մեջ կրեատինի, միզանյութի և նյութերի համակենտրոնացման բարձրացմամբ, ջրաէլեկտրոլիտային հավասարակշռության և թթվահիմնային հարաբերակցության խաթարումներով: Այս փոփոխությունները հանգեցնում են օրգանիզմի ջղային և այլ համակարգերի թունավորման և թմբիրային վիճակի աստիճանական խորացման:
Երիկամային թմբիրի դեպքում բերանից մեզի հոտ է գալիս, հիվանդի բբերը նեղ են, մաշկը` չոր և գունատ, երբեմն` դեղնավուն, որի վրա նկատելի են վարդացան (կետային արյունազեղումներ), կապտուկներ, արյան ենթազեղումներ: Այս հիվանդությանը բնորոշ են մկանների առանձին խմբերի թելիկային ցնցումները (երբեմն լինում է ջղաձգություն), դեմքի և վերջույթների այտուցվելը: Խորը, աղմկոտ շնչառությունն աստիճանաբար դառնում է մակերեսային և անկանոն: Երակազարկը հաճախացած է և լարված, զարկերակային ճնշումը` բարձր: Այս դեպքում հաճախ աստիճանաբար ի հայտ է գալիս սրտի քրոնիկական անբավարարություն և թոքերի միզարյունային այտուց: Այս թմբիրի կլինիկական պատկերն ամբողջացնում է փսխումը, դժվար բուժվող լուծը, մեզի դժվար արտազատումը` սակավամիզության ու անմիզության առաջացմամբ: Թմբիրի ընթացքը ծանրացնում են վարակային բարդությունները, որոնք դառնում են մահվան պատճառ:
Շաքարային դիաբետի ընթացքը բարդացնում են գեր շաքարարյունային և նվազ շաքարարյունային (կետոացիդոտիական և գերօսմոլյար) թմբիրները:
Գերշաքարարյունային կետոացիդոտիկ թմբիրն առավելապես զարգանում է առաջին տիպի շաքարային դիաբետից տառապողների շրջանում` վառ արտահայտված ինսուլինային անբավարարության արդյունքում, որն էլ պայմանավորված է բուժման ռեժիմի խաթարմամբ (ինսուլինի չափաբաժնի նվազում), վարակիչ հիվանդություններով, վնասվածքով, վիրահատական միջամտությամբ, քաղցումով: Ինսուլինի անբավարարությունն ուղեկցվում է հյուսվածքներում քաղցրանյութի (գլյուկոզա) ծախսման խանգարումով, արյան մեջ դրա համակենտրոնացման բարձրացմամբ (գերշաքարարյունություն), արյան ու մեզի մեջ կետոնային մարմինների պարունակության ավելացմամբ (համապատասխանաբար` կետոնեմիա և կետոնուրիա), ձևափոխական կետոացիդոզի զարգացմամբ: Կետոացիդոզի հետ համակցված գերշաքարարյունությունը նպաստում է հյուսվածքների թթվայնության նվազմանը (թթվածնաքաղց) և ջրազրկմանը, էլեկտրոլիտային խաթարումներին, որ ի վերջո հանգեցնում է գլխուղեղի և այլ օրգանների վնասման, թմբիրի առաջացման:
Թմբիրային վիճակի զարգացմանը նախորդում է ախորժակի վատացումը կամ բացակայությունը, ընդհանուր կտրուկ թուլությունը, մաշկի քորը, ծարավը, շատամիզությունը, գլխացավերը, սրտխառնոցն ու փսխումը, շարունակական փորացավերը: Թմբիրին բնորոշ հիվանդագին նշանների շարքին են դասվում` արտաշնչած օդում ացետոնի հոտը, սառը մաշկի գունատությունն ու չորությունը, լեզվի չորությունն ու գորշավուն փառակալությունը, մաշկի լարվածության և ակնախնձորի տոնուսի իջեցումը: Երակազարկը` հաճախացած, խորը, աղմկոտ: Աստիճանաբար զարգանում է անմիզություն, հնարավոր է մարմնի ջերաստիճանի բարձրացում:
Գերշաքարարյունային գերօսմոլյար թմբիրը բարդացնում է երկրորդ կարգի (տիպի) շաքարային դիաբետի ընթացքը, որ բնորոշ է գլխավորապես տարեց հիվանդներին: Դրա զարգացումը հրահրում են այնպիսի գործոններ, որոնք արյան օսմոտիկ ճնշման բարձրացման դեպքում առաջացնում են ջրազրկում. այդ գործոններն են փսխումը, լուծը, առատամիզությունը, միզամուղ միջոցների օգտագործումը, զարկերակային ճնշման խիստ բարձրացման դեմ լուծույթների ներարկումները, հեղուկի օգտագործման նվազեցումը: Թմբիրային վիճակի ծագումն ու զարգացումն ընդհանուր գծերով կարելի է այսպես ներկայացնել. ջրային և էլեկտրոլիտային հավասարակշռության խախտումների հետ համակցված գերշաքարարյունությունը նպաստում է արյան խտացմանը, օրգանիզմի հյուսվածքների կտրուկ ջրազրկմանը, շրջանառվող արյան նվազմանը` հիպովոլեմիական շոկի առաջացմամբ: Արյան խտացման և մակարդելիության բարձրացման հետևանքով առաջանում են անոթների թրոմբոզներ:
Գերօսմոլյար թմբիրի դեպքում (ի տարբերություն կետոացիդոտիկ) բացակայում են թթվահիմնային հարաբերակցության (կետոացիդոզ) խաթարումները, և դրա հետ կապված` արտաշնչված օդում ացետոնի հոտը, կետոնեմիան և կետոնուրիան, բայց առավել արտահայտված են հյուսվածքների ջրազրկման նշաններն ու ջղաբանական խաթարումները: Թմբիրային վիճակի աստիճանական առաջացմանը սովորաբար ուղեկցում են ընդհանուր կտրուկ թուլությունը, ծարավի զգացման ուժգնացումը, ջրազրկման նշանների ցցունությունը (մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների չորություն, մաշկի և ակնախնձորի լարվածության նվազում, միզարտադրության նվազում` ընդհուպ անմիզության զարգացում), մկանային տոնուսի բարձրացումը, տեղային կամ ընդհանուր կարկամը (սպազմ), մենինգիտային ախտանշանները, կիսալուծանքը (հեմիպարեզ) և այլ երևույթներ: Երակազարկը` հաճախացած, հաճախ` թելանման, զարկերակային ճնշումը` ցածր:
Արյան մեջ քաղցրանյութի նշանակալի նվազման դեպքում գերշաքարարյունային թմբիրը բնութագրվում է արագ զարգացմամբ: Այսպիսի իրավիճակում ավելի հաճախ հայտնվում են շաքարախտից տառապողները` ի հետևանս սննդակարգի խախտման, շաքարն իջեցնող պատրաստուկների (ինսուլին, սուլֆանիլամիդներ և այլն), ֆիզիկական տևական ծանրաբեռնվածության:
Արյան մեջ քաղցրանյութի մակարդակի նվազումը (հիպոգլիկեմիա) խաթարում է սնուցումը (էներգետիկ փոխանակության) և կենտրոնական նյարդային համակարգի գործունեությունը, նպաստում է գլխուղեղի այտուցմանն ու ուռչելուն, բուսնողական (վեգետատիվ) նյարդային համակարգի ակտիվության աճին (գրգռում) և վերջին հաշվով պայմանավորում է գերշաքարարյունային թմբիրի կլինիկական դրսևորումը: Հնարավոր է նախանշանների կարճատև շրջան` պայմանավորված կատեխոլամինների (ադրենալին և այլն) բարձր ակտիվությամբ և բնորոշ գրգռվածությամբ, սրտխփոցով, ամբողջ մարմնի դողէրոցքով, պրոֆուզ քրտնարտադրությամբ, քաղցի զգացումով: Հիվանդին զննելիս նկատվում է թմբիրային վիճակի խորացմանը համապատասխան գունատություն, խոնավություն, մաշկի մրսածություն, մկանների լարվածության (ջլային ռեֆլեքսների) բարձրացում` դրանց հաջորդող իջեցմամբ, տոնիկ և կլոնիկ ջղաձգություններ, օջախային նեվրոլոգիական ախտանշաններ: Երակազարկը` հաճախացած, զարկերակային ճնշումը կարող է տարբեր լինել, բայց ավելի հաճախ բնականոն է կամ բարձր: Շնչառության խանգարումները և ջրազրկման նշաններ չկան:
Օրգանիզմի վրա ալկոհոլային խմիչքների, դեղային, այդ թվում թմրադեղային միջոցների, քիմիական միացությունների և այլ նյութերի թունավոր ներգործությամբ պայմանավորված թմբիրն ավելի հաճախ արագ է խորանում, հազվադեպ` դանդաղ:
Ալկոհոլային թմբիրի ի հայտ գալը պայմանավորված է էթիլային սպիրտի (էթանոլ), ալկոհոլային խմիչքների ներգործությամբ` քրոնիկական ալկոհոլիզմի պարագայում և նշանակալիորեն հազվադեպ` ալկոհոլ առաջին անգամ գործածելիս: Թմբիրային վիճակի ախտածնության մեջ կարևոր դեր են խաղում էթանոլի հոգեմետ ազդեցությունը, դրա ձևափոխության արգասիքների և արյան ձևափոխական թթվագարության ազդեցությունը բջջահյուսվածքային կառուցվածքների վրա, որի հետևանքով խախտվում են գլխավորապես կենտրոնական նյարդային համակարգի, շնչառական օրգանների և լյարդի գործառույթները:
Հարբեցողությանը, հուզական անկայունությանը, դատողության կորստին, շարժումների կոորդինացիայի խաթարումներին և այլ ախտանշաններին աստիճանաբար հաջորդում է թմբիրը: Ի հայտ է գալիս գունատություն, հիվանդի մարմինը սառում է, խոնավանում, մաշկածածկույթի լարվածությունն իջնում է, մկանները թուլանում են, տեղի է ունենում ակամա միզարձակում և կղում, փսխում, անհետանում են ռեֆլեքսները, լիովին կորսվում է գիտակցությունը: Երակազարկը` հաճախացած, թելանման, հաճախ` ոչ ռիթմիկ, շնչառությունը` մակերեսային, զարկերակային ճնշումը` ցածր: Հնարավոր է ջղաձգություն, փսխուկի արտածծում, մեխանիկական շնչահեղձուկ և շնչառության կանգ:
Քնաբեր միջոցներով` բարբիտուրատներով (ֆենոբարբիտալ, բարբիտալ, բարբիտալ-նատրիում և այլն), տրանկվիլիզատորներով-բենզոդիազեպիններով (նիտրազեպամ, տրիազոլամ, օքսազեպամ և այլն) և այլ խմբերի պատրաստուկներով թունավորվելու դեպքում թմբիր ավելի հաճախ զարգանում է հոգեկան և ներվաբանական հիվանդություններով տառապողների օրգանիզմում, երբ առկա է քրոնիկական գինեմոլություն և քնի երկարատև խաթարում:
Թմբիրային վիճակի առաջացմանը հանգեցնող գլխավոր գործոններն են վերը թվարկված հոգեմետ (քնաբեր, թմրամիջոց) և նեյրոտոքսիկ ներգործությունը գլխուղեղի, ողնուղեղի և երկարավուն ուղեղի վրա, որի հետևանքով խաթարվում է (ճնշվում է) դրանց գործառույթը, տեղի է ունենում լեզվի հետանկում, փսխուկի արտածծում, հազի ռեֆլեքսի ընկճում և շնչառական մկանունքի լուծանք (պարալիչ) խորացնում է շնչառական անբավարարությունը, առաջանում է թոքաբորբ: Տեղի են ունենում փափուկ հյուսվածքների սննդային (տրոֆիկական) խանգարումներ, որի հետևանքով առաջանում են խորը պառկելահարուկներ և վարակային բարդություններ:
Հիվանդի զննման տվյալները. մաշկի և լորձաթաղանթի կապտուկ (ցիանոզ), մաշկը խոնավ է և սառը, լարվածությունը` իջած, բբերը լայնացած են, մկանները` թուլացած, ռեֆլեքսները նվազած են կամ չկան: Շնչառությունը մակերեսային է, խռպոտ: Երակազարկը` հաճախացած, շատ հաճախ` անտեսանելի և ոչ ռիթմիկ, զարկերակային ճնշումը` ցածր: Նկատվում է հիպոթերմիա (հազվադեպ` հիպերթերմիա), միզարտադրության նվազում (սակավամիզություն, անմիզություն):
Ափիոնային թմբիրի առաջացման վտանգին հիմնականում ենթակա են այն թմրամոլները, ովքեր օգտագործում են ափիոնի ալկալոիդներ (մորֆին, պրոմեդոլ, ֆենտանոլ, հերոին, տրամադոլ և այլն) պարունակող թմրադեղային անալգետիկներ:
Կենտրոնական նյարդային համակարգի վրա հոգեմետ և նեյրոտոքսիկ ներգործություն ունեցող, հազային և շնչառական կենտրոնների ակտիվությունը ճնշող, թափառող նյարդի ակտիվությունը խթանող այդ նյութերի մեծ չափաբաժիններ ընդունելը հաճախ նպաստում է թմբիրային վիճակի բավականին արագ առաջացմանը: Դրա հիմնական կլինիկական նշաններն են` մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների կապտուկը, արմունկային ներքնածալքի շրջանում ներարկման հետքեր, հիպոթերմիա, բբերի զգալի նեղացում կամ առավելագույն լայնացում` լույսի նկատմամբ ռեակցիայի բացակայությամբ, ռեֆլեքսների նվազում կամ բացակայություն, երբեմն` տոնիկ և կլոնիկ ջղաձգություններ, միզարտադրության նվազում: Շնչառությունը` մակերեսային, հաճախ` ոչ ռիթմիկ` ընդհուպ նրա լիակատար կանգ: Երակազարկը` հազվադեպ (բրադիկարդիա), զարկերակային ճնշումը` իջած:
Ածխածնի մոնոօքսիդով (շմոլ գազով) թունավորմամբ պայմանավորված թմբիրը բավականին հաճախակի է տեղի ունենում: Թունավորման պատճառ կարող են լինել ավտոմեքենաների ներքին այրման շարժիչների արձակած գազերը, հրդեհի վայրում շմոլ գազի ազդեցությունը, ջեռուցման համակարգի անսարքությունը և հարկաբաժնում անբավարար օդափոխությունը:
Ածխածնի մոնոօքսիդը հեմոգլոբինից դուրս է մղում թթվածինը` առաջացնելով կարբօքսիհեմոգլոբին , որն ուղեկցվում է տարբեր հյուսվածքներ թթվածնի մատակարարման նվազումով (դրանց թթվածնաքաղցով): Բացի այդ, շմոլ գազը ուղղակի թունավոր ներգործություն է ունենում բջջային կառույցների վրա և թթվածնաքաղցի հետ ՙգործակցելով՚` նպաստում է օրգանիզմի այն համակարգերի գործառույթների խաթարմանը, որոնք առավել խոցելի են (կենտրոնական նյարդային, սիրտանոթային համակարգեր):
Թմբիրային վիճակը բնութագրվում է հետևյալ ախտանշաններով` մկանների լարվածության (տոնուս) բարձրացում (պնդություն, ռիգիդություն), տոնիկ և կլոնիկ ջղաձգություններ, ռեֆլեքսների նվազում կամ բացակայություն, բավականին հաճախ` ոչ կամածին միզարձակում և կղում, հիպերթերմիա: Երակազարկը` հաճախացած, մակերեսային, զարկերակային ճնշումը` ցածր: Շնչառությունը` մակերեսային: Այս վիճակին բնորոշ է ուղեղային արյան շրջանառության խանգարումը (կաթված), ուղեղի այտուցը, շնչառության կանգը, հնարավոր է սրտամկանի սուր ինֆարկտ:
Թմբիրի հաստատումը, որպես կանոն, բուժքրոջ համար մեծ դժվարություն չի ներկայացնում, մինչդեռ դրա պատճառների (տեսակների) բացահայտումը, որ մտնում է բժշկի ձեռնահասության ոլորտի մեջ, հաճախ բավականին բարդ խնդիր է` հատկապես նախահիվանդանոցային փուլում: Թմբիրի տեսակի նույնականացմանը նպաստում են լաբորատոր հետազոտությունները` հեմոգլոբինի և քաղցրանյութի պարունակության (շաքարարյունության մակարդակի) որոշումը համապատասխան անալիզատորների օգնությամբ, մեզի մեջ կետոնուրային և հոգեմետ միջոցների, ինչպես նաև էթանոլի (էթիլային սպիրտ) առկայությունը թքի մեջ` տեսողական թեստ-ողողումները: Ստացիոնար պայմաններում իրականացվող ամենաարժեքավոր հետազոտությունը հանդիսանում է արյան վերլուծությունը` քաղցրանյութի, բիլիռուբինի, միզանյութի, կրեատինի, էլեկտրոլիտների (նատրիում, կալիում, կալցիում, մագնեզիում, ֆոսֆոր), թթվահիմնային հարաբերակցությունը, ալանինամինոտրանսֆերազների, ասպարատամինոտրանսֆերազների, ալկալիական ֆոսֆատազների ակտիվությունը արյան մեջ, մեզի ընդհանուր վերլուծությունը:
Էլեկտրասրտագրության, ակնազննման, էլեկտրագանգուղեղագրության, ողնուղեղային հեղուկի հետազոտման, գանգի, ողնաշարի պարանոցային մասի և կրծքավանդակի ռենտգենագրության և գլխուղեղի համակարգչային և մագնիսական-արձագանքային տեղագրության միջոցով ճշգրտում են թմբիրային վիճակի ծագումնաբանությունը:
Եթե կասկած կա, որ թմբիրը տոքսիկ ծագում ունի (էթիլային սպիրտ, թմրադեղային անալգետիկներ, բարբիտուրատներ, տրանկվիլիզատորներ, ֆոսֆորօրգանական նյութեր և այլն) իրականացնում են ստամոքսի ախտորոշիչ լվացում և կենսամիջավայրի (արյուն, մեզ, փսխուկ, լվացման ջրեր) քիմիաթունաբանական հետազոտություն:
Անհետաձգելի օգնության բաղադրիչները
Թմբիրային վիճակում գտնվող հիվանդին բուժքույրը ցուցաբերում է անհետաձգելի նախաբժշկական օգնություն և նպաստում է նրան անմիջապես հիվանդանոց տեղափոխելուն:
Բուժքրոջ գործողությունները հիվանդին նախաբժշկական օգնություն ցուցաբերելիս.
- անմիջապես բժիշկ կանչել,
- հիվանդին չտեղափոխել, նրա մարմնի և գլխի դիրքը չփոխել,
- ջուր չխմեցնել և չստուգել հիվանդի կլանելու կարողությունը,
- գլուխը զգուշությամբ մի կողմի վրա թեքել,
- ստորին ծնոտը բացել, եթե կա պրոթեզ` հանել, լեզուն բռնել, բերանի խոռոչը և ըմպանը մաքրել սննդի մնացորդներից,
- գնահատել երակազարկը և շնչառությունը (հաճախությունը, ռիթմիկությունը), զարկերակային ճնշումը,
- տեխնիկական հնարավորությունների առկայության դեպքում կիրառել խոնավացված թթվածնի ինհալյացիաներ:
Անկախ թմբիրի պատճառից, բժշկի կողմից ցուցաբերվող արտահերթ օգնությունն իր մեջ ներառում է օրգանիզմի կարևոր գործառույթների` շնչառության և արյան շրջանառության վերականգման (կամ պահպանման) միջոցառումներ` ջրաէլեկտրոլիտային հավասարակշռության և թթվահիմնային հարաբերակցության խախտումների շտկում: Շտապ օգնության բրիգադների բժիշկների կարևորագույն խնդիրն է մինչհիվանդանոցային փուլում վերականգնել շնչուղիների անցանելիությունը և կատարել թոքերի արդյունավետ օդափոխություն (թթվածնաթերապիա) դիմակի, քթի կաթետերի կամ էնդոտրախեալ խողովակի օգնությամբ: Շնչուղիների անցանելիության ապահովումը հանդիսանում է անհրաժեշտ պայման հետագա անհետաձգելի միջոցառումներ, այդ թվում թոքասրտային վերականգնում կատարելու համար (շնչառության և արյան շրջանառության կտրուկ խաթարման (կամ բացակայության) դեպքում):
Այդ գործառույթները պահպանելիս փորձում են վերացնել հեմոդինամիկայի խանգարումները, առաջին հերթին` հիպովոլեմիները (ԿՃԽ) և զարկերակային հիպոտենզիան: Այս նպատակով կատարում են բյուրեղանմանների լուծույթների (0,9% ---- աղի լուծույթ, 5% քաղցրանյութի լուծույթ, բազմագլյուկին, ռեոբազմագլյուկին, ռեոմակրոդեքս և այլն) և զարկերակային ճնշումը բարձրացնող միջոցների (0,005% դոֆամինի լուծույթ, 0,1% ադրենալինի կամ 0,2% նորադրենալինի լուծույթ 5% քաղցրանյութի լուծույթում) ներարկումներ: Բյուրեղանմանների լուծույթները նպաստում են հյուսվածքների ջրազրկման և օրգանիզմի թունավորման կանխմանը:
Արյան մեջ քաղցրանյութի համակենտրոնացման բնականոն մեծության կամ նվազման ֆոնին սակավշաքարարյունության շտկումը իրականացվում է քաղցրանյութի 20-40 մլ 40%-անոց լուծույթի` բոլյուսային ներմուծմամբ (հաճախ` 2 անգամ), իսկ թթվահիմնային հարաբերակցության, առավելապես ձևափոխական թթվագարության շտկումն իրականացվում է նատրիումի երկկարբոնատի կամ լակտատի ներարկային կաթիլային ներարկման միջոցով:
Թվարկված արտակարգ միջոցառումները, որ վերաբերում են թմբիրային վիճակի ախտանշանային թերապիային, սկսվում են նախահիվանդանոցային, այդ թվում հիվանդի տեղափոխման փուլում և շարունակվում են հիվանդանոցի վերակենդանացման բաժանմունքում: Ստացիոնար պայմաններում հիվանդի վիճակին գործուն կերպով հետևելով հանդերձ` ամբողջ ծավալով լաբորատոր և գործիքային հետազոտություն կատարելը, ախտորոշման գործընթացին մասնագետների (ռեանիմատոլոգ, նյարդաբան, էնդոկրինոլոգ, թունաբան, վարակաբան, սրտաբան) ընդգրկելը նպաստում են թմբիրի տեսակի ի հայտ բերմանը, և իրականացվում է պատճառագիտական և ախտածագումնաբանական բուժում:
Առաջնային (գլխուղեղային) թմբիրի էթիոտրոպ միջոցառումների ակնառու օրինակը, որ պայմանավորված է վարակային գործոններով (ուղեղաբորբ, գանգուղեղի կամ ողնուղեղի պատյանների բորբոքում), հանդիսանում է ակտիվ հակաբակտերիալ և թունազերծող թերապիան: Ոսկրային բեկորների և ներգանգային արյունային ուռուցքի (հեմատոմա) հեռացման նպատակով շտապ միջամտությունը հաճախ իրականացնում են գլխուղեղային թմբիրի վնասվածքային ծագման դեպքում:
Ուղեղային արյան շրջանառության սուր խախտումների (կաթված) հետևանքով առաջացած թմբիրի ախտածագումնաբանական թերապիայի ոլորտում է ձևափոխական և արյան մատակարարումը բարելավող դեղամիջոցների (գլիատիլին, ցիտոֆլավին, բեռլիտիոն) օգտագործումը կենտրոնական նյարդային համակարգի խախտումները վերացնելու նպատակով: Թմբիրի տարբեր տեսակների դեպքում հակաախտածնական բուժական միջոցառումների ցանկը շատ բազմազան է, դրա մեջ մտնում են, օրինակ, ինսուլինի և քաղցրանյութի լուծույթների օգտագործումը համապատասխանաբար գերշաքարարյունային և սակավշաքարարյունային թմբիրի, հակաթույները` թունայինի, արյան փոխներարկայինը` սակավարյունային թմբիրի դեպքում:
Հիվանդին դինամիկորեն հետևելու ընթացքում բուժքույրը վերահսկում է բժշկի նշանակած բուժական միջոցառումները, բացահայտում է դեղամիջոցների կողմնակի (անբարենպաստ) ներգործությունը և այդ մասին տեղեկացնում է բժշկին: Նա ամեն օր գնահատում է հիվանդի ընդհանուր վիճակը, կենսագործունեության հիմնական ցուցիչները (երակազարկ, զարկերակային ճնշում, մարմնի ջերմաստիճան), թմբիրի ընթացքի առանձնահատկությունները` 1) թմբիրային վիճակից դուրս գալը, 2) ընդհանուր վիճակի դրական դինամիկայի բացակայություն, 3) թմբիրի խորացում և բարդությունների ի հայտ գալը:
Թմբիրային վիճակում հիվանդի երկարատև լինելու դեպքում բուժքույրն ապահովում է զոնդով կամ պարենտերալ կերակրումը, վերահսկում և կարգավորում է միզարձակումն ու կղումը, իրականացնում է մաշկի և լորձաթաղանթների սննդային (տրոֆիկական) խանգարման, գանգային թոքաբորբի, ստորին վերջույթների երակների թրոմբի կանխարգելումը: Վերջույթներում շարժումների խաթարումների դեպքում նա դրանք ճիշտ դիրքի է բերում` արյան շրջանառության խաթարումների և կռկանքի առաջացումը կանխելու համար:
Թմբիրային վիճակում գտնվող հիվանդի խնամքն իրականացվում է դեոնտոլոգիական սկզբունքների պահպանմամբ: Հիվանդի ներկայությամբ չի կարելի քննարկել նրա վիճակն ու ենթադրություն անել հիվանդության ելքի մասին: Հարազատների հետ զրույցի ընթացքում բուժքույրը պետք է հիվանդի վիճակը նկարագրող բառերն ընտրելիս զգույշ լինի, ավելի շատ ուշադրություն դարձնի հիվանդի խնամքին, պահպանի դրական ելքի նկատմամբ հավատը:
Թմբիրային վիճակից դուրս գալու չափին համապատասխան գիտակցության վերականգնումն աստիճանաբար է տեղի ունենում. գոյություն ունի մշուշված գիտակցության փուլ: Այդ փուլում անհրաժեշտ է աչալրջորեն հսկել հիվանդին, ցուցաբերել հոգեբանական աջակցություն, նրբանկատորեն բացատրել տեղի ունեցածը: Անհրաժեշտ է հիվանդին տրամադրել կառուցողական վարքի` ուղղված թմբիրի հետևանքների վերացման պայքարին` օրգանիզմի նյարդային և այլ համակարգերի գործառույթները վերականգնելու պայքարին: